Çocuklarda görülen duygu durum (depresyon vb.) bozukluklarını tedavi etmekte biyolojik, psikolojik ve sosyal yaklaşımların bir arada bulunması önemlidir. Birçok durumda çocuk ve ailenin bilgilendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Anne ve baba çocuğunun yaşadığı psikolojik problemde kendilerini suçlama eğilimi içerisinde bulunabilir. Bu eğilimin edeni olarak da çevrelerinden ebeveynlikleri hakkında aldıkları olumsuz eleştiriler olabilir.
Özellikle oyun çağında bulunan çocukların tedavisinde aile iş birliği büyük önem taşımaktadır. Tedavi esnasında çocukla özel vakit geçirilmesi, çocuğa değer verildiğinin gösterilmesi tedaviye olumlu katkılar sunacaktır. Klinik Psikolog/Psikiyatristin sıcak, koruyucu ve destekleyici tutumu tedaviye katkı sunmaktadır. Hasta-hekim ilişkisinde hastanın kendisine ya da çevresine zarar verme olasılığı dışındaki diğer olayların gizlilik içerisinde tutulacağının özellikle vurgulanması önem arz etmektedir.
İçindekiler
İlaç Tedavisi
Çocuk ve ergenlik dönemi hastalarda trisiklik antidepresanlar, monoaminoksidaz inhibitörleri lityum karbonat ve seretonin geri alım inhibitörleri tedavide sıklıkla kullanılmaktadır.
“Çocuk ve gençlerde ilaç metabolizmasının erişkinlerden daha hızlı olması nedeniyle, almaları gereken ilacın mg/kg miktarının erişkinlerden fazla olması gerekmektedir. Antidepresan metabolizma hızının en yüksek çocuklarda, daha sonra adolesanlarda, en yavaş olarak da erişkinlerde olduğu bulunmuştur. Çocuk ve gençlerin bedenlerinin küçüklüğüne bakarak, gerekenden az ilaç verilmesi, birçok hastada düşük doz tedavi yapılmasına yol açmaktadır.” (Tamar ve Özbaran, 2004)
Depresyon tedavisinde ilaç tedavisi üç evreden oluşmaktadır. Bu evreler, akut evre, sürdürme evresi ve idame evresi olarak belirtilmektedir. Akut evrede amaçlanan belirtilerin hızlı bir şekilde düzeltilmesini sağlamaktır. Sürdürme evresinde de belirtilerde sağlanan hafiflemenin/ gerilemenin korunması amaçlanmaktadır. İdame evresinde de temel amaç hastalığın tekrardan ortaya çıkmasını engellemektir. Çocuk ve Ergenlerde Depresyon’un yineleme oranları düzelme sonrasındaki iki yıl içerisinde %20 ila %60 arasında bulunmuştur İlk 5 yıl içerisinde %70 olarak bulunmuştur.
Çocuk ve ergen gençlerin bedensel gelişimleri göz ardı edilmeden ilaç tedavisi yapılmalıdır. Bu nedenle bedenlerinin küçüklüklerine göre gerekenden az ilaç verilmesi düşük doz tedaviye yol açmaktadır. Çocuk ve ergenlerde ilaç yarı ömrünün yaygın değişimlere sahip olduğu da görülmektedir. Genellikle 12 yaşından küçük çocuklarda ilaç yarı ömürlerinin yetişkinlere oranla üçte iki olduğu görülmektedir.
Çocuk ve ergenlik döneminde antidepresan kullanarak tedavi metodu üzerinde hala çalışmaların yürütüldüğü bir alan olarak karşımıza çıkmaktadır.
Çocuk ve Ergenlik Dönemi Kullanılan İlaçlar
Fluoksetin, fluvoksamin sertralin gibi ilaçlar seretonin geri alımını engelleyerek etki göstermektedir. Fluoksetinin, FDA tarafından 8 yaş üzeri kişilerde depresyon tedavisi için kullanımına onay almıştır.
Fluoksetin hakkında yapılan bazı çalışmalar mevcuttur. Fluoksetin akut dönemde depreşmenin önlenmesinde plaseboya oranla daha etkili olduğu ortaya konmuştur. Diğer bir çalışmada ise, floksetin alan grubun %56’sı, plasebo alan grubun %33’ü çok ya da çok fazla iyileşmiş olarak puanlanmıştır.
Paroksetin ile yapılan bir çalışmada, 286 ergene iki haftalık tek kör plaseboyla başlangıç aşamasından hemen sonra 12 haftalık süreçte esnek doz paroksetin ya da plasebo verilmiştir. Tedavi sonrasında iki grup karşılaştırıldığında depresif belirtilerin şiddetinde azalma açısından
anlamlı bir fark bulunamamıştır. On altı yaş üstü hastalarda diğerlerine göre daha iyi yanıt verme eğiliminde olsalar da ilaca bağlı yan etkilerin oranı ve ilacı bırakma eğilimi daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Sitalopram’ın kullanımını değerlendiren iki çalışma yapılmıştır. İlk çalışma 7-17 yaş arasındaki hastaları sitalopram ve plasebo gruplarına ayırılmıştır. İlk haftadan çalışmanın biteceği tarihe kadar anlamlı bir şekilde fark görülmüştür. Çalışma sonunda sitalopram grubunun %36’sının, plasebo grubunun yanıt ölçütünü karşıladığı bulunulmuştur. Plasebo ve sitalopram grubundaki katılımcılardan yan etki nedeniyle ayrılanların oranı benzerdir.
Sitalopram hakkında yapılan ikinci çalışma13-18 yaş arası ergenlerle yapılmıştır. Bu çalışmada sitalopramın plasebodan daha etkili olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Yüz yirmi dört hasta sitalopram almıştır. Yüz yirmi hasta da plasebo almıştır. Hastaların üçte biri çalışmadan erken dönemde ayrılmıştır. 12 haftanın sonunda Montgomery-Asberg Depresyon Puanlama Ölçeği ve Okuk Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesinin depresyon alt ölçeği kullanılmıştır.
Çalışmanın post hoc analizleri sonucunda psikoterapi almayanlar ayrıca analiz edildiğinde yanıt ve düzelme oranlarının plasebodan daha yüksek olduğu ortaya konmuştur. Çalışmada intiharla ilgili yan etkiler incelendiğinde sitalopram alan 14 hastada, plasebo alan 5 hastada intihar yan etkisi gözlenmiştir.
Ek Hastalıksız Depresyon Tedavisi
Çocuk ve Ergen Depresyonu olgusunda çocuğun yaşı, bilişsel gelişimi, depresyonun tipi ve depresyonun şiddeti, ailenin psikiyatrik öyküsü, psikososyal çevre ve diğer etmenler tedavinin tüm basamaklarında değerlendirilmelidir. Hastalıkla ilgili psikoeğitim, destekleyici yaklaşım, aile ve okul katılımı tedavinin her adımında bulunmalıdır.
Depresyon ağır ve orta derecede ise, intihar, psikososyal bozulmalar, ajitasyon varlığı ve kronik ya da tekrarlayıcı özellik bulunmaktaysa yatarak tedavi seçeneğinin yanı sıra özelleştirilmiş psikoterapiler, ilaçlı tedavi seçeneği ya da her iki seçeneğin bulunduğu kombinasyon düşünülmelidir. Yapılan bazı çalışmalarda “Bilişsel Davranışçı Terapi” gibi özelleştirilmiş psikoterapi modelleri tek başına etkili olabileceği bildirilmiştir. Şiddetli ve kronik depresyonda antidepresan ile tedaviye ihtiyaç duyulduğu da bildirilmiştir. Uygun hastalarda özelleştirilmiş psikoterapi ve ilaç tedavisinin bir arada uygulanması düşünülebilir.
Literatürde çocuk yaş gruplarında özelleştirilmiş psikoterapi ve ilaç tedavisinin birlikte ve ayrı ayrı kullanıldığı çalışmalar mevcut değildir. Bu nedenle özelleştirilmiş psikoterapi ve ilaç tedavisinin birlikte ya da ayrı ayrı yapılmasının arasında bir farkın olup olmadığı söylenemez.
Ek Hastalıklı Depresyon Tedavisi
DEHB ve depresyon birlikte görüldüğünde hangisinin daha önce tedavi edilmesi gerektiğini belirleyecek olan ana unsur; hangisinin daha büyük bir işlev kaybına yol açtığının saptanması ile mümkün olacaktır. Hastanın DEHB bozukluğunun tedavi edilmesine karar verildiğinde amfetamin veya metilfenidat ile başlanması uygundur. Hastanın hem depresyonu hem de DEHB bozukluğu iyileşme gösterirse tedavi bu şekilde devam eder. Hastanın depresyon belirtilerinde bir değişim görülmezse fluoksetin, sitalopram gibi ilaçların da tedavi sürecine eklenmesi gerekmektedir. Hastada depresyon ve DEHB herhangi bir iyileşme göstermez ise öncelik olarak depresyon algoritmasına göre tedavi planlanmalıdır.
Hastanın öncelik olarak depresyonunu iyileştirmek gerekiyorsa tedaviye depresyon algoritmasına göre başlanır. DEHB’de aynı zamanda iyileşme gösteriyorsa tedavi aynı şekilde devam etmelidir. DEHB’de bir iyileşme görülmediğinde DEHB için uyarıcı ilaçların tedavi planına eklenmesi gereklidir. Hastanın depresif belirtileri iyileşmediğinde depresyon algoritmasının ikinci basamağına göre tedaviye devam etmek gereklidir.
Eşlik eden kaygı bozukluklarında yalnızca depresyona yönelik SSGE tedavisinin başlanması genellikle her iki durumun belirtilerine iyi gelebildiği araştırmalar tarafından ortaya konmuştur. Anksiyete bozukluğuna yönelik BDT gibi ilaç dışı tedavi edici yöntemler de mevcut tedaviye eklenebilir.
